Интервью. Как неврологам и акушерам приходится лечить COVID-19

Врач крупной московской городской больницы, принимающей пациентов с новой коронавирусной инфекцией, на условиях анонимности рассказала как работает клиника, как сейчас организованы диагностика и лечение, и как пневмонией заболела она сама.

С начала распространения COVID-19 в Москве от болезни умер 261 человек, диагноз подтвержден у почти 30 тысяч человек. Врач крупной московской городской больницы, принимающей пациентов с новой коронавирусной инфекцией, на условиях анонимности рассказала «Медузе» о том, как работает клиника, как сейчас организованы диагностика и лечение, и как пневмонией заболела она сама.


— Почему вы согласились поговорить?

— Мне кажется, что не все понимают, что сейчас происходит в больницах. Чем больше читаю, что пишут люди, тем грустнее мне становится. Очевидно, что они не осознают, в каких условиях работают врачи.

— То есть появляются какие-то обвинения в адрес врачей?

— Да. Например, случай, когда девушка хочет что-то отсудить у больницы, потому что она лежала с коронавирусными людьми, потом сидела две недели дома после больницы и очень сильно пострадала от этого морально. В то время, как сейчас абсолютно все выписанные из больницы сидят дома две недели.

— Ваша больница не сразу начала принимать пациентов с коронавирусом. Как вы перестраивались?


— Сначала все было просто. Был корпус, в который направляли людей с пневмониями. Мы приходили, получали средства индивидуальной защиты, поднимались и в раздевалке в них облачались. Затем поднимались к себе в отделение. По сути, весь корпус являлся «красной зоной». И мы в той же «красной зоне», то есть в ординаторских, куда мы приходили от пациентов, частично снимали защиту и принимали пищу. И это было нехорошо, конечно.

— Был риск заразиться?

— Да, я думаю, что из-за этого столько народа и заболело. Потом сделали шлюз, то есть вход и выход в разных частях корпуса. Предполагалось, что где-то в подвале мы одеваемся, раздеваемся и затем проходим обработку, раздеваясь. Но поскольку ординаторские по-прежнему оставались «красной зоной», в этом тоже не было никакого смысла.

Сейчас выделили этаж под «зеленую зону», это уже лучше. Сделали там маленькие ординаторские, даже поставили туда компьютеры. Ты приходишь, сбрасываешь комбинезон, сбрасываешь респиратор, очки. Моешься, идешь обедаешь. Что-то можно поделать в ординаторской, например, позвонить близким: в «красную зону» нельзя брать с собой телефон.

— То есть у вас на день один комплект, а не два, как нужно?

— Да. Не знаю почему. Скорее всего, дело в дефиците. Но они есть, это уже круто, потому что так далеко не везде.

— Подгузники вы не используете?

— У нас нет пока такого. Но использовать подгузники — это разумно. Шесть часов — это обычный поликлинический прием. И его можно перетерпеть. Но если ты работаешь 12 часов с перерывом, перетерпеть два таких интервала с перерывчиком на посетить туалет — это тяжело. Я знаю, что в Китае медработники использовали подгузники. И в Италии. И нам тоже рекомендовали подумать об этом.

— А вам вообще проводили какой-то инструктаж, как пользоваться СИЗ?

— Кто-то его проходил, но я нет.

— По вашим ощущениям, коллеги вообще понимали, как обращаться с СИЗ?

— У нас, по-моему, все практически трогают респираторы, например. У нас есть люди, которые такие вещи засекают, но они не могут за всем уследить.

— Говорят, быть все время в этой экипировке довольно сложно. По сети гуляют фотографии с кровавыми ранами на лицах. Все правда так плохо?

— У нас люди пока не очень хорошо — по крайней мере, на тот момент, когда я работала до болезни — осознавали необходимость пребывать все время в СИЗ. Поэтому такой проблемы не было. Но нос, переносица страдает из-за металлической части респиратора. Рекомендовали клеить пластырь, это было бы хорошо. Но из-за того, что ты сильно потеешь, пластырь отлипает. Некоторые люди используют косметические патчи, они лепят под край маски или респиратор эти косметические патчи, и говорят, что это хорошее дело.

В самом костюме жарко, душно, очень сильно потеешь, постоянно дико хочется пить — на свободно пьющих воду пациентов смотришь с завистью. Сняв защиту, можешь выпить литр-два воды. Очень большая проблема — запотевание очков, я купила антизапотеватели, оставила в ординаторской, но их всех хватает не больше, чем на три с половиной-четыре часа, потом все равно запотевают, и мало что видишь.

— Насколько я поняла, ваша больница раньше отправляла всех пациентов с коронавирусом, которые к вам попадали, в профильные стационары. Что это значило для их соседей по палате?

— Их соседи автоматически становились контактными. И то, что они контактные, вносилось им в диагноз. У них на первый, третий день и на десятый день после контакта брались мазки на коронавирус. Потом коронавирусных пациентов с положительными результатами начало становиться все больше и больше, люди становились контактными по второму, по третьему разу, количество мазков стало расти в геометрической прогрессии. Под конец пациентов COVID+ вообще перестали забирать, потому что больницы перестали делить на больницы, где лечат пневмонии, и ковидарии.

— Это нормальная практика — класть людей с подозрением на коронавирус в палату к тем, у кого его, скорее всего, нет?

— К сожалению, что касается нашей конкретной больницы, то она настолько переполнена, что людей кладут, например, в коридоры, на каталки. И проблема в том, что люди попадают в палаты просто если там есть место. Сейчас никто уже не смотрит: коронавирусная это палата, есть ли там контактные. Одно время контактные палаты старались не занимать, сейчас практически все лежат с вирусной пневмонией. Учитывая эпидемиологическую ситуацию, почти вся вирусная пневмония сейчас — это коронавирусная пневмония. Поэтому ничего не сделаешь. И еще: всем пациентам на входе выдается маска, чтобы снизить риск заражения других пациентов, если ты болен именно коронавирусной инфекцией или ее носитель. Ты можешь эту маску менять, если нужно, — на сестринском посту стоит коробочка с масками, но мало кто из пациентов добросовестно их носит.

— А те пациенты, у которых не было коронавируса, возмущались, что стали контактными?

— Иногда такое бывало, но, кстати, мы не знаем, были ли они контактными до того, как к нам приехали. И во время эпидемии больница — неизбежно своего рода рассадник инфекции, просто потому, что нет возможности делить людей. Было бы, конечно, идеально, выделять палату с вирусными пневмониями, и палаты с невирусными пневмониями, с бактериальными, по КТ хотя бы, но такой возможности, к сожалению, нет, все лежат вперемешку.

— С родственниками пациентов вы успеваете общаться?

— Меньше, чем раньше, и нынешняя ситуация идет в ущерб и нам, и пациентам, и их родным. Вообще, с родственниками пациентов большая проблема — они очень взволнованы тем, что происходит с их родными. Сейчас из-за санэпидрежима никого в отделения не пропускают. Увидеть их и поухаживать за ними — а некоторые пациенты нуждаются в постоянном уходе — они не могут, врачам для разговоров с родственниками из-за того же санэпидрежима спускаться запрещено. Для общения выделено специальное время — с 13 до 14 часов. Родственники в этот час могут позвонить по городскому телефону в ординаторскую и поговорить с врачами. Но тяжелых пациентов все больше, и врачи просто не могут позволить себе час просидеть в ординаторской в ожидании звонков: они все чаще и в это и в другое время находятся в палатах рядом с тяжелыми пациентами. Родственники не всегда могут поймать лечащего врача, сердятся на нас, и я их прекрасно понимаю. В силу этого телефоны в звонят практически непрерывно в течение всего рабочего дня, до десяти вечера — хотя в десять вечера нас официально в ординаторской уже нет и в больнице только дежурные врачи. И все равно не всем удается поговорить с лечащим врачом своего родственника, люди беспокоятся, пишут в администрацию, звонят в департамент. Сейчас очень плохо всем — и пациентам, и их родным, и медикам. Но это как стихийное бедствие — как будто ураган прошел и оставил половину домов без крыши и полстраны без электричества. Все непривычно и не так, как хотелось бы. К сожалению, зачастую это трудно объяснить и пациентам, и их родным.

— Вас устроило, как изменились порядки в больнице после того, как отменили разделение на коронавирусные и все остальные?

— Это произошло несколько внезапно, буквально за день-два до того как я заболела. Я не очень поняла разницу. В любом случае это было логичным шагом. Просто потому что это дикая нагрузка на скорую помощь, все эти каждодневные переводы COVID+ пациентов. Центропункт просто вешался, они говорили, что у них двести заявок. Кроме того, туда по 40 минут, по часу-два дозваниваться, а потом они сами тебе перезванивали и уже давали место. Пациенты с коронавирусом могли ждать перевода часов по 10.

— Вы говорили, что работаете по 12 часов. Это длина смены?

— У дневных врачей рабочий день начинается в восемь часов и заканчивается в четыре. Но в 16:03 никто не уходит, все сидят часов до 22, до вечера.

— Почему?

— Очень много работы, причем именно бумажной. Даже не электронной, а бумажной. Ее не стало меньше с появлением коронавируса. В некотором роде стало даже немножко больше. Очень много беготни с врачебными комиссиями — на больничные, на препараты, что-то еще. Врачебная комиссия на больничный — это надо получить подпись завотделением, потом сходить к замглавврача по лечебной работе и там вписать это дело в журнал. Замглавврача по лечебной работе обычно зашивается дико, и не всегда в кабинете — на совещаниях или где-то еще — примерно как электрон, который одновременно и везде, и нигде. И вот эта еще беготня бессмысленная. Это все тяжело, конечно.

Бумаги о том, что человеку необходимости в течение двух недель соблюдать карантин, еще заполнять надо. Выписных эпикризов надо много, потому что очень быстро, очень много выписывается людей, и для всех пишутся выписки. И вот это съедает кучу времени и сил.

— А почему стало больше врачебных комиссий?

— Сейчас, например, при выписке больничный продлевается еще на две недели автоматически с учетом карантина, который должен соблюдать каждый выписанный в течение двух недель после выписки. А для такого продления, с точки зрения страховых компаний, нужно заключение врачебной комиссии, потому что общая продолжительность временной нетрудоспособности с учетом времени госпитализации составляет более 15 дней.

— Нет ли у вас ощущения, что часть бумажной работы, которую вы делаете, лишняя?

— Есть. У нас все пациенты с вирусной пневмонией получают гидроксихлорохин, и, например, какой-нибудь антибиотик. На половину антибиотиков и на гидроксихлорохин надо провести врачебную комиссию — получить подпись завотделением и замглавврача. У нас сейчас 90% и даже больше лежит с вирусными пневмониями, гидроксихлорохин получают все, и вот на всех нужны эти подписи. Мне кажется, это можно было бы упростить. Я знаю, что в Первой Градской например, убрали эти комиссии для того, чтобы не мучить своих врачей. И, например, у них разрешено писать короткие дневники.

— Что это значит?

— Не описывать полный статус, а, как я понимаю, описывать только жалобы, состояние удовлетворительное-средней тяжести-тяжелое, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхательных движений и показатель насыщения крови кислородом — SpO2 который измеряется пульсоксиметром и так далее.

— А какими рекомендациями вы руководствуетесь в лечении?

— В больнице есть определенные правила, поэтому мы назначаем гидроксихлорохин. Я знаю, что он немножко переоценен. На тот момент, когда я еще не заболела, его назначали просто пациентам с вирусной пневмонией, — не только тем, кто в тяжелом состоянии. Но это от отчаяния, потому что лечить, по сути, нечем. Было бы хорошо, например, всем переливать плазму переболевших, но у нас нет такой возможности. Да и больших исследований, показывающих эффективность даже этого метода, на сегодняшний день нет. Есть небольшие — но это и неудивительно, болезнь появилась недавно, еще ничего о ней неизвестно.

— Насколько я понимаю, сейчас в больницах дефицит кадров. Понятно, как его собираются закрывать?

— Да, путем мобилизации медиков, возможно, медиков из частных клиник. Я вообще терапевт с другой территории, но мне сказали: нужны люди, нужна помощь. И я пошла.

— Почему?

— Потому что нормально попросили, сказали, что некому работать.

— Нет ли пока ситуаций, когда, условно, гинекологи начинают лечить вирусную пневмонию?

— Я думаю, что есть, потому что у нас, кроме терапевтов, вирусную пневмонию лечат неврологи и кардиологи. Например, в 8-м роддоме, видимо, акушеры-гинекологи лечат. То есть все становятся пульмонологами и инфекционистами одновременно.

— Это сложно — лечить вирусные пневмонии?

— Сложно в том плане, что пациенты непредсказуемо утяжеляются, начинают требовать кислород или ИВЛ. В этом плане сложно. А так, собственно, лечить нечем, работа твоя состоит в основном в наблюдении за жизненными показателями и в попытках предотвратить декомпенсацию сопутствующих заболеваний, которые очень охотно декомпенсируются при коронавирусной пневмонии — сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность и т. п.


 — Понять, что человеку нужен кислород и что ему нужно отделение реанимации — это насколько тяжело?

— Это не тяжело. Есть специальные шкалы для оценки тяжести состояния. Недавно нам дали консультирующего реаниматолога, который ходит, а скорее, бегает по корпусу и смотрит всех, чье состояние смущает их лечащих докторов.

— А сколько примерно человек сейчас лежит у вас в корпусе?

— Примерно 280 человек в корпусе и 45 в отделениях реанимации.

— Есть ощущение, что помощь людям с другими заболеваниями ухудшилась?

— Да, но насколько сильно ухудшилась, сейчас сказать не могу. Многие стационары перепрофилированы на коронавирусную инфекцию, но люди не перестали болеть тем, чем болели раньше.

— У себя в фейсбуке вы писали, что вас не устроило, как выписывали других пациентов с пневмониями. Можно подробнее?

— Да. Очень много людей выписывается где-нибудь на пятый день: пару дней не лихорадит, и как бы он достаточно хорошо себя чувствует — проводят повторную КТ и выписывают. Но ухудшение может случиться позже. И, если честно, хочется, чтобы они находились в стационаре до того времени, как минует этот срок, а КТ повторять не на пятый день, а где-то на десятый. И отпускать человека, за которого уже точно совершенно спокойна. Потому что иначе некоторые из них возвращаются, иногда в более тяжелом состоянии, чем при первом поступлении. Проблема еще в том, что госпитализируют очень много пациентов, не требующих госпитализации вообще. Сейчас должны госпитализировать только людей с дыхательной недостаточностью, которые в любой момент могут «затяжелеть» и потребовать перевода на кислород или в реанимацию. С пневмонией без дыхательной недостаточности люди должны лечиться дома, такая сейчас ситуация. Вот их легко и без боязни можно выписать на пятый день на амбулаторное долечивание. Тем более, что и в стационаре, и дома лечить конкретно эти пневмонии особо нечем.

— Какая у вас нагрузка по числу пациентов?

— Наверное, от 15 до 20 человек на врача. Что, впрочем, нормальная практика в любое время. Но иногда это и кислородные палаты, то есть люди, от которых трудно отойти вообще. На этаж — две постовые медсестры, на которых падает просто дичайшая нагрузка. И еще есть процедурные сестры, тоже безумно перегруженные. Плюс санитарки: в этом корпусе не убрали санитарок, и это, конечно, большая помощь, потому что они тоже очень много полезного делают, переворачивают лежачих пациентов, кормят их, осуществляют какой-то уход, но много ли может одна санитарка на пятьдесят человек?

— Как вы с этим справляетесь?

— Не очень легко мы с этим справляемся. Я бы сказала, тяжело. Но, на самом деле, сейчас не все пациенты тяжелые: легких пациентов госпитализируют все-таки слишком много. Теперь, правда, их стали разворачивать в приемном отделении: то есть выполняется КТ, и если человек хорошо себя чувствует — не лихорадит и так далее — то это легкая пневмония, и его отпускают домой. Если человек не согласен ехать домой, то, конечно, его госпитализируют. Но ничего хорошего из этого не получается, потому что человек находится в стационаре с хорошим самочувствием, занимает койко-место, которое могло бы понадобиться тяжелому пациенту, а лечения как такового все равно особо нет. И он то же самое мог бы делать дома.

— Проблема в том, что скорая неправильно определяет, кого везти?

— Проблема в том, что разнарядка — госпитализировать всех с пневмониями. Все делают КТ, иногда в местной поликлинике, и едут с выполненной КТ. Одно время всех с положительными коронавирусными мазками госпитализировали. Всех, кто кашляет, пытаются госпитализировать. Я сегодня сама подписывала отказ от госпитализации. На самом деле рекомендуется ехать в больницу, только если у тебя есть дыхательная недостаточность. Но приезжающие врачи скорой помощи и приходящие врачи из поликлиники не всегда могут оценить адекватно, есть ли дыхательная недостаточность, и поэтому везут вообще всех. И очень большая нагрузка на скорую, на приемное отделение.

— У вас сейчас коронавирусная инфекция, и вы дома с близкими. Если бы была возможность поселиться отдельно, когда вы заболели, вы бы это сделали?

— Неизвестно, коронавирусная ли у меня пневмония. Я болею вирусной пневмонией после трехнедельного — практически ежедневного — контакта с коронавирусными пациентами, после того как снимала СИЗ для того, чтобы пообедать в грязной зоне — как и мы все, работавшие в этом корпусе до появления у нас «зеленой зоны» для приема пищи. Мазки у меня взяли ближе к концу заболевания и, скорее всего, они будут отрицательными: по-настоящему отрицательными или ложноотрицательными. 30% пациентов с коронавирусной инфекцией не получают положительных результатов теста.

Близким я таскаю этот коронавирус уже три недели и подозреваю, что они все равно обречены им переболеть. Поскольку они молоды и соматически здоровы, я очень надеюсь, что они, если заболеют, переболеют легко. Мы сразу как-то обсудили, и решили, что мы все равно останемся вместе, у нас есть возможность обеспечить мне хотя бы относительную изоляцию.

— Вы говорили, что коронавирус есть у многих ваших коллег. Как в больнице организована работа с заболевшими сотрудниками?


— Раз в неделю мы сдаем тесты, мазок из зева и носа на коронавирус, делают ПЦР, эти тесты везут в лабораторию на Мусоргского. Это лаборатория Противочумного центра. Некоторые люди берут больничный до того, как придет положительный результат теста — по результатам КТ. Благо, есть возможность подойти к специалистам КТ по месту работы и попросить тебя посмотреть. В смысле, это бесплатно, не требуется никуда ехать. Если человек в тяжелом состоянии, он отправляется в больницу — все, как с другими пациентами. Правда, многие заболевшие не берут больничный, а продолжают работать из-за кадрового дефицита. Очень трудно заменить выходящих из строя.

— Есть ли какая-то поддержка со стороны руководства больницы?

— Я не знаю, как ответить на этот вопрос.

— А руководство больницы вникает в ситуацию?

— Как я понимаю, да. И оно является двигателем всех этих изменений, которые проводятся. Но меня огорчает история про разделение на «зеленую» и «красную» зоны очень сильно. С самого начала было известно, что нужно сделать это разделение. Почему этого не произошло — вопрос.

— У вас есть чувство, что вы можете пожаловаться на это начальству и что-то изменится?

— Нет. До царя далеко, до бога высоко. Проблема в этом.


Источник: Медуза

Автор: Юлия Пахомова